انجام غربالگری با ماموگرافی قدم اصلی در تحول در تشخیص و درمان سرطان پستان بود.
هالستد Halstedکه به حق پدر جراحی سرطان پستان است در قرن نوزدهم ماستکتومی رادیکال را به عنوان درمان جراحی سرطان پستان مطرح ساخت.
در آن زمان تصور می شد که درصورتی که پستان، عضلات زیر پستان و غدد لنفاوی زیر بغل بطور کامل برداشته شوند، بیماری بطور کامل ریشه کن خواهد شد.
روش هالستد به عنوان روش استاندارد درمان سرطان پستان حدود یک قرن مورد استفاده قرار می گرفت.
پیگیری بیماران سرطان پستان نشان داد که علیرغم انجام چنین جراحی وسیعی باز هم گروهی از بیماران با عود بیماری به صورت انتشار سرطان به ارگان های دیگر بدن باز می گردند و مشخص شد که سرطان پستان با انتشار به خون و لنف قابلیت گسترش به سایر قسمت های بدن را دارد. بنابراین علاوه بر درمان موضعی با انجام ماستکتومی نیاز به یک درمان سیستمیک وجود دارد.در دهه شصت میلادی برای اولین بار از شیمی درمانی به عنوان درمان کمکی یا اَدجوانت در درمان سرطان پستان استفاده شد. داروهای شیمی درمانی از طریق وریدی در خون تزریق شده و قابلیت از بین بردن سلولهای سرطانی را دارند. استفاده از شیمی درمانی به طور قابل توجه مرگ و میر سرطان پستان را کاهش داد.
با بهبود درمان سرطان پستان روش جدید جراحی در درمان این سرطان مطرح شد. دو روش ماستکتومی رادیکال مدیفیه ارائه گردید. تفاوت اصلی این روش ها با جراحی هالستد حفظ عضلات جداره قفسه سینه است. باز مطالعات نشان داد که علیرغم کاهش وسعت جراحی و صدمه ظاهری به بیمار هیچ تفاوتی به لحاظ میزان بقا در این بیماران در مقایسه با روش هالستد وجود ندارد. بنابر این ماستکتومی مدیفیه رادیکال به عنوان درمان جراحی استاندارد سرطان پستان مورد قبول واقع شد.
تا اینجا به نسبت باور هالستد دو تغییر اساسی در درمان سرطان پستان صورت گرفت:
-وسعت جراحی کاهش یافت.
-انجام شیمی درمانی بعد از جراحی به عنوان جزیی از درمان استاندارد مورد قبول قرار گرفت.
انجام ماموگرافی در دهه هفتاد دو نتیجه بزرگ دیگر را همراه داشت:
ترغیب زنان برای شرکت در برنامه غربالگری باعث افزایش آگاهی زنان نسبت به اهمیت سرطان پستان و نحوه برخورد و مواجهه با یک یافته غیرعادی در پستان شد. نتیجه مستقیم این افزایش آگاهی ارجاع زودتر بیماران به جراح بود.
از طرف دیگر انجام ماموگرافی بسیاری از موارد سرطان پستان را قبل از این که قابل لمس شوند تشخیص داد. این ضایعات به طور عمده ضایعات کوچکی بودند. بنابراین جرقه جدیدی در جراحی سرطان پستان زده شد. اگر اندازه سرطان پستان به نسبت اندازه پستان بیمار کوچک باشد آیا می توان به جای ماستکتومی یا برداشت کل پستان فقط ضایعه سرطانی با یک حاشیه از بافت سالم مجاور آن را برداشت و پستان بیمار را حفظ کرد؟ در هر صورت برای ارزیابی وضعیت درگیری غدد لنفاوی در زیر بغل انجام تخلیه زیر بغل الزامی بود. این روش جدید جراحی که جراحی حفظ پستان نامیده می شد توسط یک جراح ایتالیایی، پروفسور ورونزیUmberto Veronesi، ارائه شد و خیلی زود با مخالفت جامعه علمی امریکایی مواجه شد.در مطالعات به روی بیماران که با این روش تحت درمان قرار گرفتند به نسبت روش ماستکتومی دیده شد که میزان عود موضعی که در نهایت منجر به ماستکتومی می شد در این گروه به طور واضح بسیار بیشتر است. لذا درمان کمکی پرتو درمانی به این روش اضافه شد.
مقایسه بیماران نشان داد که در صورت افزودن پرتو درمانی به جراحی حفظ پستان به لحاظ میزان عود تفاوت واضحی میان این روش درمان با روش ماستکتومی وجود ندارد. نتیجه این که در سرطان های کوچک جراحی حفظ پستان به عنوان استاندارد جراحی سرطان مورد قبول قرار گرفت. پرتو درمانی به پستان جزء لاینفک این روش جراحی جدید بود.
بنابراین برخلاف زمان هالستد که جراح اولین و تنها پزشک درگیر در درمان سرطان پستان بود، متخصص انکولوژی جهت شیمی درمانی و متخصص رادیوتراپی جهت پرتو درمانی به گروه درمان سرطان پستان اضافه شدند.
غربالگری افق جدیدی را در تشخیص و درمان سرطان پستان باز کرد:
با انجام غربالگری جراح با ضایعات مشکوکی مواجه می شد که غیر قابل لمس بوده و فقط در تصویربرداری دیده می شدند. در اینجا جراح امکان هیچ گونه مداخله ای را نداشت زیرا چیزی را لمس نمی کرد.بنابراین گروه جدیدی در تشخیص و درمان به میدان آمدند. رادیولوژی مداخله گر پستان به عنوان دوره جدید در رادیولوژی به وجود آمد تا بتواند متخصص رادیولوژی را تربیت نماید که قادر به انجام نمونه برداری سوزنی از ضایعات غیر قابل لمس باشد و درصورتی که بدخیم بودن ضایعه با نمونه برداری ثابت شد بتواند با قراردادن سیم در کنار ضایعه جراح را به سمت ضایعه هدایت نمایند.
تا این زمان تخلیه زیر بغل جزءلاینفک جراحی سرطان پستان بود. هرچه آگاهی زنان نسبت به علائم سرطان پستان و ضرورت مشارکت در برنامه غربالگری افزایش می یافت و هرچه برنامه غربالگری گسترش می یافت، اندازه سرطان ها کوچک و کوچکتر می شد. با کاهش اندازه سرطان، درصد درگیری غدد لنفاوی به طور قابل توجه کاهش یافت.
ورم دست یا لنف ادم عارضه تخلیه غدد لنفاوی زیر بغل در درمان سرطان پستان به عنوان یکی از علل از کار افتادگی به دنبال درمان سرطان پستان یکی از معضلات درمان این سرطان است. درصورتی که سلول های سرطانی به غدد لنفاوی زیر بغل انتشار یافته باشد، تخلیه زیر بغل و عوارض آن در قبال کنترل بیماری و سلامت فرد کاملاً قابل توجیه است.اما زمانی که درگیری زیربغل وجود ندارد انجام این کار تنها به صرف آگاهی از وجود یا عدم وجود درگیری زیربغل به هیچ وجه قابل توجیه نیست. با کاهش اندازه سرطان و کاهش میزان درگیری زیر بغل جراحان به این فکر افتادند که چگونه می توان بدون تخلیه کامل زیر بغل از وضعیت غدد لنفاوی اطلاع کامل پیدا کرد.
متأسفانه تاکنون هیچ روش تصویربرداری قطعی برای تعیین وضعیت درگیری یا عدم درگیری غدد لنفاوی زیربغل وجود ندارد. بررسی پاتولوژیک غدد لنفاوی زیر بغل درطی سالیان نشان داده است که در بیشتر موارد درگیری غدد از پایین به طرف بالاست. حال اگر بتوان روشی را ابداع نمود که توسط آن بتوانیم اولین غده یا غدد لنفاوی را که لنف پستان را تخلیه می کند پیدا کنیم و مورد آزمایش قرار دهیم آن گاه برحسب وضعیت آن غده می توان دررابطه با وضعیت زیربغل تصمیم گیری نمود.
ایده نمونه برداری ازغده لنفاوی سانتینل از همین جا منشأ گرفت. غده لنفاوی سانتینل در هرکجا اولین غده یاغدد لنفاوی است که لنف آن ناحیه را دریافت می کند. اگر دربررسی پاتولوژیک درگیری این غده وجود داشته باشد به معنی این است که زیربغل درگیراست و نیاز به تخلیه زیربغل است. درصورتی که این غده درگیر نباشد می توان تصورکرد که زیربغل درگیر نیست و تخلیه زیربغل را حذف نمود.
اگرچه این روش جراحی ازسال ۱۹۹۲ توسط جولیانو Giulianoدرسرطان پستان مورد استفاده قرار گرفت، حدود یک دهه طول کشید تا به عنوان روش استاندارد در ارزیابی زیربغل جایگزین تخلیه کامل زیربغل شود.
به دنبال بیش از یک قرن حاکمیت روش درمانی هالستد به صورت ارائه یک جراحی بسیار وسیع به عنوان تنها روش درمانی سرطان پستان امروزه نگرش جدید براساس حداقل تهاجم به بیمار در عین حداکثر فایده تعریف می شود. بر اساس این نگرش جدید:
-درصورتی که امکان حفظ پستان وجود داشته باشد جراحی حفظ پستان جایگزین ماستکتومی می شود.
-درصورتی که بررسی بالینی و تصویربرداری حاکی از عدم درگیری غدد لنفاوی زیربغل باشد، نمونه برداری غده سانتینل جایگزین تخلیه کامل زیربغل می شود.
تحول بسیار مهم دیگر دراین رابطه اثبات وجود سرطان قبل از اعزام بیمار به اتاق عمل است.
ابتدا روش نمونه برداری با سوزن ظریف یاFNA جهت ارزیابی توده های پستانی مورد استفاده قرارگرفت و خیلی زود به روش استاندارد در ارزیابی سه گانه قبل از عمل ضایعات پستانی تبدیل شد. شک بالینی، یافته مشکوک تصویربرداری و نمونه برداری با سوزن ظریف سه جزء ارزیابی سه گانه قبل از اعزام بیمار به اتاق عمل بود. با این وجود قبل ازانجام جراحی سرطان می بایست با انجام پاتولوژی حین عمل یا همان فروزن سکشن وجود سرطان اثبات شود. دربسیاری از موارد به دلایل مختلف نمونه برداری سوزنی انجام نمی شد و جراح در حین عمل فقط براساس جواب پاتولوژی حین عمل یا همان فروزن سکشن اقدام به جراحی سرطان می کرد.
هرچه ضایعات پستان کوچکتر می شد اشکالات این روش بیشتر مشخص می شد. در ضایعات زیر ۱ سانتی مترکه درصد زیادی از ضایعات غیرقابل لمس پستان هستند انجام پاتولوژی حین عمل به علت خطای بالای تشخیص و از بین رفتن کل نمونه که امکان انجام کارهای تکمیلی را غیر ممکن می کند ممنوع است. پس در ضایعات کوچک می بایست جراحی در دو مرحله انجام می شد. ابتدا در اتاق عمل دریک مرحله بیمار مورد نمونه برداری باز با انجام جراحی قرار می گرفت و نمونه برای پاتولوژی دایم فرستاده می شد. درصورتی که پاتولوژی دایم وجود سرطان را اثبات می نمود بیمار در مرحله دیگر تحت جراحی سرطان قرار می گرفت. حتی در ضایعات بزرگ تر علیرغم دقت بالای پاتولوژی حین عمل امکان خطا وجود داشت.
خطا در پاتولوژی حین عمل ممکن است به دو صورت واقع شود:
- حالت اول این است که ضایعه سرطانی باشد و بررسی حین عمل به غلط سرطان را تشخیص ندهد. علیرغم اینکه ممکن است این خطا بسیار جدی به نظر برسد، اما هیچ خطری متوجه بیمار نخواهد بود زیرا با بررسی بعدی در پاتولوژی معمولی سرطان تشخیص داده شده و بیمار درمان استاندارد را دریافت می کند. اما با این روش به جای یک مرحله، جراحی در دو مرحله صورت می گیرد.
- حالت دوم در رابطه با یک ضایعه غیر سرطانی یا پیش سرطانی است که پاتولوژی حین عمل آن را به غلط سرطان تشخیص می دهد. خطر اصلی پاتولوژی حین عمل همین خطای حالت دوم است. در این حالت بیمار تحت جراحی سرطان قرار می گیرد بدون آنکه سرطان داشته باشد. حال کافیست تصور کنید درصورتی که این جراحی ماستکتومی و تخلیه زیر بغل باشد چه فاجعه ای اتفاق می افتد.
با توجه به این که درضایعات غیر قابل لمس که در حین غربالگری تشخیص داده می شوند در بسیاری از موارد سرطان وجود ندارد، واقعاَ لزومی به جراحی برای خارج کردن ضایعه و رد سرطان نیست. اگر بتوان با روشی دیگر ماهیت غیر سرطانی این ضایعات را اثبات نمود می توان هم از جراحی بی مورد صرف نظر کرد و هم این که درصورت اثبات سرطان بدون نیاز به پاتولوژی حین عمل، جراحی را با اطمینان در یک مرحله انجام داد.
تا چند دهه قبل تمامی موارد سرطان قابل لمس بودند و به علت عدم آگاهی زنان در مراحل پیشرفته مراجعه می کردند . در این مراحل در اغلب موارد درگیری زیر بغل وجود داشت. بنابر این با اثبات سرطان درحین عمل بیمار تحت تخلیه زیربغل قرار می گرفت. امروزه که با انجام غربالگری اندازه سرطان ها به طور قابل توجهی کاهش یافته و نمونه برداری غده لنفاوی سانتینل جایگزین تخلیه زیر بغل شده است، اثبات سرطان قبل از اعزام بیمار به اتاق عمل به یک نکته کلیدی در تشخیص و درمان سرطان پستان تبدیل شده است. انجام بیوپسی غده لنفاوی سانتینل نیازمند یک سری بررسی خاص از جمله عکس برداری هسته ای برای رویت تعداد و محل غده لنفاوی سانتینل دارد. این عکس برداری می بایست قبل از جراحی انجام شود تا جراح بتواند درحین عمل با موفقیت غده لنفاوی سانتینل را پیدا نموده و آن را از بدن خارج نماید. درصورتی که سرطان در حین عمل با استفاده از پاتولوژی حین عمل ثابت شود دیگر امکان انجام بیوپسی غده سانتیل وجود ندارد و لذا بیمار محکوم به تخلیه کامل زیر بغل خواهد بود. درصورتی که زیربغل درگیری وجود نداشته باشد این کار به معنی تحمیل یک جراحی بی مورد و خطر ایجاد لنف ادم برای بیمار خواهد بود.
مزیت دیگر اثبات سرطان قبل از تصمیم به جراحی موضوع بسیار مهم "حقوق بیمار"است. این حق بیمار است تا قبل از اعزام به اتاق عمل در رابطه با ماهیت ضایعه پستان خود اطلاع کامل داشته باشد زیرا:
با این روش بیمار فرصت کافی خواهد داشت تا در رابطه با سرطان پستان و روش های مختلف جراحی اطلاعات کافی کسب کرده و بتواند جراح و کل تیم درمان را بر حسب ارزیابی فردی خود و متناسب با پوشش بیمه خود یا توان مالی در پرداخت هزینه ها انتخاب نماید.با این روش بیمار و خانواده او فرصت کافی برای تصمیم گیری برای انتخاب نوع جراحی به صورت جراحی حفظ پستان یا ماستکتومی خواهند داشت. درصورت انتخاب بیمار یا الزام بر ماستکتومی امکان صحبت در رابطه با انجام بازسازی پستان و قرینه سازی سمت مقابل وجود خواهد داشت.
بنابر این نگرش جدید علاوه بر کلیه مزایا که همگی درراستای حقوق بیمار هستند به همین دلیل آخر به هیچ وجه قابل انکار نیست و تمامی گروه های درگیر در تشخیص و درمان سرطان پستان موظف هستند تا در راستای رعایت حقوق بیمار این روش را جایگزین روش قبلی نمایند.
تحول دیگر درجراحی سرطان پستان ابداع روش انکوپلاستی در درمان سرطان پستان است. گفتیم که در سرطان هایی که اندازه تومور به نسبت اندازه پستان کوچک باشد می توان فقط تومور را با یک حاشیه از بافت سالم برداشت و شکل پستان بیمار را حفظ نمود. در غیر این صورت مجبور به انجام ماستکتومی خواهیم بود. جراحی انکوپلاستیک راه سوم است. در این روش با استفاده از تکنیک های مختلف جراحی پلاستیک این امکان ایجاد می شود تا در درصد قابل توجهی از سرطان ها که در حالت عادی به علت اندازه یا محل ضایعه چاره ای جز انجام ماستکتومی نیست، پستان بیمار حفظ شود. نمونه آن انجام جراحی سرطان در قالب ماموپلاستی (کاهش اندازه پستانها) و ماستوپکسی (بالا کشیدن پستانها) است.
نکته بعدی تلاش در جهت پیدا نمودن روشهای درمانی هدف مند است. معنی این نکته این است که در نگرش جدید سعی می شود تا بافت سرطانی درمان شود اما صدمه ای به قسمت های سالم بدن زده نشود. در مکتب هالستد تمام بافت های سالم و غیرسالم پستان، ماهیچه های قفسه سینه و غدد لنفاوی زیربغل برداشته می شد. اساس باور جدید احترام به بافت های سالم فرد در حین درمان قطعی سرطان است. بنابر این به جای ماستکتومی جراحی حفظ پستان انجام می شود تا قسمت های سالم پستان برای بیمار باقی بماند. نمونه برداری غده لنفاوی سانتینل انجام می شود تا درصورت سالم بودن غدد لنفاوی زیربغل به آنها صدمه ای زده نشود.
هورمون درمانی از ابتدا یک درمان هدفمند بود. زیرا این روش فقط در بیمارانی به کار گرفته می شد که دارای گیرنده هورمون استروژن یا پروژسترون بودند.شیمی درمانی برخلاف هورمون درمانی یک روش کور است. داروهای شیمی درمانی قابلیت تشخیص سلولهای سرطانی را از سلول های سالم ندارند. این داروها تمام سلولها با قدرت تقسیم سریع را منهدم می سازند. بنابر این بر سلول های سالم بدن که همین قدرت تقسیم را دارند مانند سلول های مولد عناصر خونی در مغز استخوان، سلول های مو، مخاط و ... نیز تأثیر می گذارند.داروی هرسپتین تنها دارویی است که به صورت اختصاصی عمل می کند. این دارو به روی سلول های سرطانی که دارای گیرنده هرسپتین هستند اثر می کند و کاری با سایر سلول ها ندارد.اگر بخواهیم تحول در تشخیص و درمان سرطان پستان را در دهه دوم هزاره سوم با زمان هالستد مقایسه کنیم به لیست مختصر زیر خواهیم رسید:
در زمان هالستد غربالگری برای سرطان پستان وجود نداشت.
در زمان هالستد آگاهی زنان نسبت به علائم سرطان پستان اندک بود.
در زمان حال در اکثر کشورهای پیشرفته هم آگاهی زنان نسبت به اهمیت تشخیص زودرس سرطان پستان بالا رفته است و هم علائم سرطان پستان به آنان آموزش داده شده است.مهم تر از همه این که برنامه ملی غربالگری با ماموگرافی به عنوان جزئی از برنامه بهداشت سلامت زنان و جزئی از حقوق بهداشتی و شهر وندی آنان شناخته شده است.
در زمان هالستد تمامی موارد سرطان پستان علامت دار بوده و توسط بیمار یا همراه او تشخیص داده شده و در مراحل پیشرفته به پزشک مراجعه می کردند.افزایش آگاهی زنان و برنامه غربالگری همه زنان بدون علامت در جامعه باعث شد تا اکثریت موارد سرطان پستان تشخیص داده شده در کشور های پیشرفته در مراحل اولیه مراجعه نمایند. درصد قابل توجهی از این سرطان ها موارد بدون علامت هستند که در برنامه غربالگری با ماموگرافی تشخیص داده شده اند.
در زمان هالستد تمامی بیماران سرطان پستان تحت تخلیه کامل زیربغل قرار می گرفتند. در زمان فعلی قبل از اقدام به جراحی با معاینه بالینی و تصویربرداری مشخص می شود که آیا غده لنفاوی مشکوک زیربغل وجود دارد یا خیر. درصورتی که غده مشکوکی یافت شد قبل از اقدام به جراحی با نمونه برداری سوزنی مورد آزمایش قرار می گیرد.
بنابراین تنها بیمارانی که سلولهای سرطانی به غدد لنفاوی زیر بغل آنها انتشار یافته باشد جهت کنترل بیماری تحت جراحی تخلیه زیربغل قرار می گیرند و سایر بیماران جهت اجتناب از صدمه به غدد لنفاوی سالم و جلوگیری از لنف ادم تحت نمونه برداری از غده لنفاوی سانتیل قرار می گیرند.
در زمان هالستد کلیه ضایعات پستان جهت رد سرطان توسط جراح مورد نمونه برداری باز با انجام جراحی قرار می گرفتند.امروزه اثبات ماهیت یک ضایعه سرطانی با انجام نمونه برداری با سوزن کلفت و بدون نیاز به انجام جراحی است. به ندرت جراح مجبور به انجام نمونه برداری باز برای رد سرطان خواهد بود. بنابراین در نگرش جدید نقش جراح تشخیص ماهیت ضایعه نیست بلکه جراح در اکثر مواقع قبل از اقدام به جراحی از ماهیت ضایعه اطلاع دارد. انجام جراحی به منظور درمان سرطان یا برداشت یک ضایعه خوش خیم است که برای بیمار علامت ایجاد کرده است.
در زمان هالستد جراحی سرطان پستان جراحی وسیع برداشت سرطان پستان با میزان زیاد پوست به همراه عضلات قفسه پستان بود.
امروزه درصورت امکان فقط توده سرطانی با حاشیه ای از بافت سالم برداشته می شود بافت سالم پستان باقی مانده و فرم پستان حفظ می شود.
در صورت انجام ماستکتومی عضلات قفسه سینه حفظ شده و در صورت امکان پوست پستان ودربرخی مواقع حتی نوک پستان حفظ می شود.
در زمان هالستد میزان بقای مبتلایان زیاد نبود. بنابراین توجه به کیفیت بقای بیماران اهمیت چندانی در درمان سرطان پستان نداشت.امروزه استفاده از شیمی درمانی و هورمون درمانی از یک سو و انجام غربالگری از سوی دیگر باعث شده است که میزان بقای ۵ ساله، ۱۰ ساله، ۱۵ ساله و ... بیماران به طور قابل توجه افزایش یابد. امروزه ما به جای کلمه کنترلاز کلمه درمان قطعی یاCureاستفاده می کنیم. درنتیجه کیفیت بقای بیماران سرطان پستان از اهمیت بسیار زیادی برخورداراست. امروزه بازسازی پستان به دنبال ماستکتومی و قرینه سازی پستان مقابل جزئی از درمان سرطان پستان محسوب شده و در کشورهای پیشرفته به عنوان جزئی از حقوق بیمار سرطان پستان شناخته شده و تحت پوشش بیمه های دولتی و خصوصی است.
در زمان هالستد که بیماران همگی علامت دار بوده و در مراحل پیشرفته مراجعه می کردند جراح اولین پزشک و تنها فرد مسئول در تشخیص و درمان سرطان پستان بود. امروزه در مواجه با ضایعات غیر قابل لمس پستان که درطی برنامه غربالگری تشخیص داده می شوند جراح حتی در صورت شک قوی بالینی مبنی بر بدخیم بودن ضایعه امکان انجام هیچ اقدام جراحی را بدون کمک رادیولوژیست مداخله گر پستان ندارد.
وظیفه نمونه برداری از این ضایعات غیر قابل لمس با هدایت سونوگرافی یا ماموگرافی برای رد یا اثبات سرطان و قراردادن سیم یا نشانه جهت خروج ضایعه مشکوک یاسرطانی با جراحی به عهده رادیولوژیست مداخله گر پستان است. در زمان هالستد نیازی به انجام کار گروهی برای درمان سرطان پستان وجود نداشت. جراح تنها فرد مسئول در تشخیص و درمان سرطان پستان بود.اثبات قابلیت شیمی درمانی در کاهش مرگ و میرسرطان پستان، بالارفتن آگاهی زنان در رابطه با لزوم مراجعه سریع در برخورد با کوچکترین علامت سرطان پستان و انجام برنامه های گسترده غربالگری به صورت پروژه های ملی، تشخیص و درمان سرطان پستان را از یک کار فردی به یک پروژه تیمی تبدیل ساخته است.
متخصص رادیولوژی به ویژه رادیولوژیست مداخله گر پستان، متخصص پاتولوژی، متخصص انکولوژی، متخصص رادیوتراپی، متخصص پزشکی هسته ای، جراح پلاستیک، متخصص طب فیزیکی و متخصص روانپزشکی و ... همگی عضو تیم تشخیص و درمان سرطان پستان هستند. درحقیقت در دهه اول هزاره سوم ضرورت کار گروهی چند تخصصی یاMulti disciplinary team work به عنوان استاندارد تشخیص و درمان سرطان پستان تصویب شد و درمان سرطان پستان در خارج از چنین کارگروهی بعنوانMal practice قلمداد شده است.
به این ترتیب تشخیص و درمان سرطان پستان که بیش از یک قرن در قالب بخش های جراحی عمومی انجام می گرفت از اختیار این بخش ها خارج شد و به طور اختصاصی به دست واحدهای تخصصی پستان یاSpecialized Breast Unit سپرده شد و جراحی پستان به عنوان فلوشیپ یا فوق تخصص در رشته جراحی عمومی شناخته شد.
انقلاب در تشخیص و درمان سرطان پستان به معنای انتقال از حاکمیت باور هالستد به سمت نگرش جدید با هدف حداقل تهاجم به بیمار در عین حداکثر فایده و میزان بقاست که درقالب واحدهای تخصصی پستان معنا پیدا می کند. عامل محرکه چنین انقلابی انجام برنامه های ملی غربالگری و تشخیص زودرس سرطان پستان بود.
نتیجه مستقیم این تحول حفظ تمامیت جسمی و روحی بیماران و افزایش میزان بقا درراستای حقوق بیمار از یکسو و کاهش قابل توجه در هزینه های تشخیص و درمان به علت حذف جراحی های بی جا به صرف رد یا اثبات سرطان و انجام جراحی سرطان در یک مرحله، کاهش هزینه نگهداری بیماران به علت کاهش افسردگی ناشی از ماستکتومی و به حداقل رساندن میزان لنف ادم و ازکار افتادگی ثانویه به آن به علت کاهش میزان تخلیه زیر بغل بود.
